| ご注文主 |
| ご注文主 * |
姓名は分けてご記入ください。（会社名等、姓・名を分けない場合は、「名」の欄に「※」（コメ）をご入力ください。）
姓
名
様 |
| ご依頼主TEL * |
携帯でも結構です。連絡をとって差し支えのない番号でお願いします。
また、緊急時にご連絡がとれる番号をご記入ください。
-
-
※英数半角でご記入ください。 |
| メールアドレス *
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半角入力でお願いいたします。誤りがあると正しくご注文出来ません。
|
| ご注文主住所 * |
〒
-
※半角でご記入ください。
|
| お届け先 |
| お届け先名 * |
姓名は分けてご記入ください。（会社名等、姓・名を分けない場合は、「名」の欄に「※」（コメ）をご入力ください。）
姓
名
様 |
| お届け先TEL * |
携帯でも結構です。連絡をとって差し支えのない番号でお願いします。
-
-
※英数半角でご記入ください。 |
| お届け先住所 * |
〒
-
※半角でご記入ください。
お届け先が法人・集合住宅の場合は、ビル名・階数も合わせてご記入ください。 |
| 不在時連絡先 |
-
-
※英数半角でご記入ください。 |
| 商品について |
| ご注文商品 |
|
| その他 |
その他の商品、複数アイテムをご希望の場合はご記入ください。
|
| 個数 |
個 |
| 金額 |
ご希望の商品金額をお選びください（消費税込み）
また、その他の金額をご希望の方は、備考欄にご記入ください。
￥
円 |
| ギフトのご用途 |
その他の方は下記に詳細をご記入下さい。 |
| ご用途の詳細 |
|
| 商品イメージ |
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| もっとこだわりたい！ |
（例 大人っぽく、赤バラと白バラで）
極力、お客様の「こだわり」にお応えできますよう努力いたします。
|
| お届け日 |
| お届け指定日 |
予期せぬ交通事情等で稀に前後する事もあります、予めご了承下さい。
平成
年
月
日 |
| お届け時間帯 |
なるべく希望のお時間にお届けできるよう努力いたします。
|
| お付けするメッセージ |
メッセージ
(50文字以内)
札 の お 名 前 |
※50文字以内。 |
| お支払方法 |
| お支払い方法★ * |
銀行・郵便での入金をご希望の方は、折り返しメールにて
口座番号等をお知らせいたします。 |
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「クレジットカード」での
お支払いをご希望の方
★当日・翌日の配達をご希望の方は原則、クレジットカードでのご決済となっております。
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【クレジットカード決済】
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| 備 考 |
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